Класификация на болката. Какъв вид болка изпитват пациентите с тежки заболявания? Част 2

Чували ли сте за така наречения Hospice Pain Management, на български „управление или контролиране на болката“? Това е една от основните цели и грижи на хосписа. А именно – поддържане на комфорта на пациента и контролиране на симптомите, които му причиняват болка. В хосписният мениджмънт на болката има две основни правила:

  1. Никой не бива да умира сам.
  2. Никой не бива да умира от болка.

За да бъде изпълнено второто правило, специалистите трябва да познават болката. Да знаят от какво страда пациентът, постъпил в хоспис. Само така, разпознавайки я, те могат да я третират ефективно и да помогнат на човека да изживее оставащото му време достойно, без да познае истинските мащаби на болката и заболяването си. Тези две основни правила са в основата и на Блокс Хоспис. Екипът ни вярва, че в борбата с тежка болест човекът има нужда от разбиране, отдаденост, подкрепа и максимално облекчаване на болката, която той изпитва.

Днес доц. д-р Николай Йорданов – консултант анестезиология и реанимация, лечение на болката и палиативни грижи в Блокс Хоспис, ще продължи темата Що е болка и кои са факторите, които я усилват, като разкаже повече за видовете болка и нейното класифициране.

Класифицирането на болката в отделни групи и категории способства за нейната по-точна оценка и подпомага избора на най-подходящото лечение. В зависимост от ангажираните структури в нейната генеза бива: невропатична, соматична и висцерална;  според протичането ѝ – постоянна  и пробивна; според продължителността ѝ във времето – остра и хронична и т.н. [46]

Според интензивността

Използват се различни скали за оценка на силата (интензивността) на изпитваната болка като : NRS10 – цифрова  скала от 0 до 10,  където  0 = „няма болка“ и 10 = „най-силната възможна болка“; VRS – описателна скала, която използва следните термини, за да опише силата на изпитваната болка: „няма болка“; „лека“; „ умерена“; „силна“; „много силна“; „непоносима“[2]; VAS (визуално-аналогова скала) и др. NRS e най-универсална и лесна за прилагане [94].

Според продължителността на болката във времето

Остра болка

Най-често е в резултат на остро настъпило нараняване, травма или заболяване.(19) Представлява защитна реакция на организма към настъпващите увреждания и се характеризира с ясно начало, предсказуем ход и ограничена продължителност във времето и изчезва спонтанно със завършване на оздравителния процес. Характеризира се със свръх активност на симпатикусовата нервна система – тахикардия, тахипнея, повишено артериално налягане  разширени зеници и др. Острата болка има пряко отношение към запазване целостта на организма и на първично ниво отключва реакцията „бий се или бягай“, а на ниво тъкани стартира процесите на регенерация.

Типични примери за остра болка са:

  • Болка при травма, счупване
  • Болка при хирургически и стоматологични интервенции
  • Болка при раждане
  • Болка в гърлото при ангина и т.н.

Хронична болка

За разлика от острата болка, хроничната болка има постепенно, често пъти неясно начало, хронично протичане и нарастваща  във времето интензивност. Характерните за острата болка симптоми като тахикардия, тахипнея и т.н. не се наблюдават при пациентите с хронична болка. Болните са депресирани и отчуждени, откриват се изменения в личността, дължащи се на променения начин на живот. Често срещани симптоми са: безсъние, анорексия, апатия, летаргия, алиенация. Хроничната болка няма отношение към защитните механизми на организма. Примери за хронична болка са:

  • Болката при рак
  • Болки след увреждания на нерви – напр. невралгия след прекаран херпес зостер, диабетната полиневропатия и др.
  • Болки при фибромиалгия
  • Болки в гърба и кръста – лумбаго и т.н.(20)

Базова болка

Това е постоянна по интензивност болка (било то остра или хронична), която болният изпитва през по-голямата част от денонощието и която се контролира с помощта на аналгетици, които пациентът приема през фиксирани интервали („по часовник“). Типичен пример за базова болка е болката при болни с онкологични заболявания(21).

Пробивна  болка

Представлява „пристъпи на силна болка, които настъпват на фона на иначе добре контролирана с помощта на аналгетици постоянна (базова) болка“ и може да се наблюдава при болни, които  изпитват както остра, така и хронична болка. За контрол на този вид болка се прилагат аналгетици, назначавани за приемане „при нужда” в т.нар. „спасителна доза“.(22) Типичен пример за пробивна болка е провокираната пробивна болка при болни с костни метастази, която се наблюдава при опит за промяна на положението на тялото.

По  патофизиологичен механизъм

Ноцицептивна болка

Това е най-често срещания вид болка, която възниква  при механичното или химично въздействие върху терминалните окончания на сетивните нерви (рецептори за болка = ноцицептори) при интактни периферна и централна нервни системи (23).  В зависимост от мястото на  ноцицепторите, болката се разделя на:

  • Соматична – рецепторите за болка (ноцицепторите) са разположени в кожата, подкожието, фасциите, мускулите, сухожилията и периоста и реагират на механични, химически и термични дразнения. Например болка при фрактури , травма или хирургическа интервенция. Болката бива описвана като остра, режеща, пробиваща, пулсираща или с характер на тежест, но винаги е добре локализирана. Болният локализира по-прецизно повърхностно  разположените източници (генератори) на болка.
  • Висцерална – това е болка, която възниква вследствие на активиране на ноцицепторите, разположени във вътрешните органи най-често поради исхемия, механично дразнение, разтягане или химическо въздействие – характерни примери за висцерална болка са стенокардната болка или болката при бъбречна или жлъчна криза (24). Болката е лошо локализирана, усеща се на голяма площ, излъчва се към определени кожни зони и често е съпроводена от изразена вегетативна симптоматика.  Болните описват болката като дълбока, стягаща или притискаща, остра или като тежест, когато е ангажирана капсулата на вътрешния орган. При запушване и разтягане на кух орган, болката  е коликообразна и разкъсваща по характер (25).

Невропатична болка

Възниква в резултат на  увреждане на периферната и/или централната нервна система (26). Клинично се проявява като пареща, изгаряща, тръпнеща, като мравучкане или като електрически ток, режеща, пробождаща и стрелкаща болка, изпитвана най-често, но не и задължително, в зони с променена сетивност. В зависимост от ангажираните нервни структури невропатичната болка бива:

  • Централна – при увреждане на централната нервна система. Няма дерматомно разпределение. Засяга половината тяло като в зоната на променена сетивност, не се установява локална причина. Често при пациента има медицинска история  за прекаран мозъчно-съдов инцидент.
  • Периферна – при ангажиране структури на периферната нервна система – нервни сплетения или отделни нерви. Ангажира определени, един или повече от един дерматоми. Характерен пример за периферна невропатична блока е постхерпетичната невралгия.
  • Симпатикусова болка – невропатична по характер болка в резултат на увреждане на тъканите и инервиращите ги симпатикусови нерви. Тя е невропатична, пареща болка и алодиния с белези на променена симпатикусова активност в засегнатите зони – вазомоторни промени (промени в тонуса на съдовете – зачервяване, побледняване, оток, разлика в температурата), судомоторни промени (дисфункция на потните жлези в зоната) и трофични промени – изтъняване на кожата, редукция на подкожната мастна тъкан и на кожните придатъци.
  • Психогенна болка – подозира се при липсата на органична причина. Среща се при болни със съпътстващи психични заболявания. Трудно може да бъде направена диференциална диагноза между психогенна болка и тази изпитвана от болни, при които се подозира соматизация на болката. Важно е да се отбележи, че не е наблюдавана чиста психогенна болка сред болните с онкологични заболявания(3) .

Библиография

  1. Møller AR. Anatomy and physiology of pain. In: Textbook of Tinnitus. 2011. p. 121–32.
  2. Ripamonti C, Bandieri E. Pain therapy. Vol. 70, Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2009. p. 145–59.
  3. Klepstad P, Kaasa S, Borchgrevink PC. Starting step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: dose titration: a systematic review. Palliat Med [Internet]. 2011 Jul [cited 2014 Dec 20];25(5):424–30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21708850
  4. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens A-M, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain [Internet]. 2009 Apr [cited 2014 Dec 4];13(4):331–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707904
  5. Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors-Noxious Stimulus Detectors. Vol. 55, Neuron. 2007. p. 353–64.
  6. Cervero F, Janig W. Visceral nociceptors: A new world order? Vol. 15, Trends in Neurosciences. 1992. p. 374–8.
  7. Grundy L, Erickson A, Brierley SM. Visceral Pain [Internet]. Vol. 81, Annual Review of Physiology. Annual Reviews Inc.; 2019 [cited 2021 Feb 14]. p. 261–84. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30379615/
  8. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010;9(8):807–19.

 

Остави коментар