Болката в онкологията

Днес отново ще „хвърлим“ задълбочен поглед върху болката и то не коя да е, а онкоболката – страшилището рак, изходът от който често е неизвестен. А страхът от болката обикновено надхвърля страха от тази неизвестност. Благодарение на доц. д-р Николай Йорданов (консултант анестезиология и реанимация, лечение на болката и палиативни грижи в Блокс Хоспис) днес ще ви разкажем повече за болката, която могат да изпитат болните от рак, ако бъдат диагностицирани със заболяването. Казваме „могат“, тъй като тя не е задължителен симптом и подобно на всяка друга болка не е задължително предизвикана от самото заболяване. Как възниква тя, как се класифицира и какви са съвременните представи за болката четете в статията на доц. Йорданов, чиито познания ще ви помогнат по-лесно да контролирате това „многостранно преживяване“, ако се случи на вас или ваш близък.

Увод

Независимо, че в общественото съзнание понятията „болка“ и „рак“ са възприемани едва ли не за синоними, трябва ясно да се подчертае, че болката е характерен, но не и задължителен симптом за онкологичното заболяване. Въпреки това, болката е симптомът, от който болните се страхуват най-много и който в най-голяма степен оказва негативно влияние върху качеството им на живот. Независимо от съществуващите ефективни лекарства и доказалите се във времето препоръки за нейното лечение, постигането на адекватен контрол е все още далече от желаното дори в Европа(1). Изводът е, че диагнозата и лечението на болката трябва да бъде интегрална част от процеса на комплексното лечение на онкологичното заболяване (2).

За „болката при болен от рак“ и „раковата болка“

В българския език двете понятия „болка, изпитвана от пациент с онкологично заболяване (болка при болен с рак)“ и „ракова болка“ са взаимнозаменяеми, въпреки че не би трябвало да се приравняват или да бъдат възприемани като синоними. В специализираната научна  литература под „ракова болка“ се разбира тази болка, която възниква като пряк резултат от самото онкологично заболяване и неговата прогресия, като например: болка от  костни метастази, при патологична фрактура, от притискане на меки тъкани, при инфилтрация на нервни структури и др. За разлика от  нея, „болката при пациенти с рак“ може да възникне в резултат на провежданото активно противотуморно лечение или да бъде свързана с друго коморбидно състояние като диабет или ревматоиден артрит напр.(3). В текста надолу двете понятия ще бъдат използвани като синоними.

Възникване на болката при рак

Болката при рак е вследствие едновременното въздействие на комплекс от причини. Съществуващите към момента модели на ракова болка се базират върху различни  патофизиологични механизми и изграждат съвременната представа за това, как се генерира болката, как се поддържа във времето и как сензорната информация се обработва по пътя от сетивните органи до мозъчната кора (4).

Известно е, че туморните клетки в своя жизнен цикъл отделят редица биологично активни субстанции-медиатори на възпалителния процес като простагландини, левкотриени, интерлевкини и различни растежни фактори, които оказват директно въздействие върху рецепторите за болка и сенсибилизират първичните аферентни неврони. Освен това, поради анормалното развитие на туморите тъканите, които ги изграждат, се развиват в условията на ограничено кръвоснабдяване, тежка локална исхемия и ацидоза, които от своя страна допълнително и пряко сенсибилизират сетивните неврони(5). Възпалителният процес, увреждането на нервните структури и разрушаването на околните тъкани в процеса на развитие на онкологичното заболяване, стимулира сетивните неврони най-вече посредством освобождаването на различни растежни фактори от мястото на увреждането. В същото време околните здрави тъкани също влияят върху веществата отделяни от тумора. Именно с тези различия в околната среда може отчасти да се обясни: защо един и същ тумор е болезнен на едно място, а на друго не, както и защо различни болни с един и същи вид рак изпитват различни симптоми и в частност болка(6).

Туморът, в процеса на своето нарастване, може да ангажира и/или разруши нервни структури – отделни нерви, нервни сплетения или части от централната нервна система, като ги инфилтрира и/или компресира. Това са и едни от най-честите причини за появата и поддържането на  невропатична болка сред болните с онкологични заболявания(7). Освен това, ясно са установени и механизмите посредством които раковата болка може да се генерира и поддържа, посредством процесите на централна сенсибилизация – състояние, при което нормален и по правило неболезнен стимул, бива възприеман като силно болезнен (8). Различните механизми, ангажирани в процесите на възникване на болката при рак обясняват и защо честотата и силата ѝ варират в много широки граници не само според вида на тумора и сред отделните болни, но и защо болката се различава по сила в зависимост от локализацията на патологичния процес при един и същи болен.

Класификация на раковата болка

Класифицирането на болката в отделни групи и категории подпомага нейната оценка и лечение. Съществуват различни класификации на болката при рак, които нерядко се припокриват една с друга. В зависимост от ангажираните структури тя бива невропатична, соматична и висцерална;  според протичането ѝ във времето – остра, хронична и пробивна и т.н. (9)

Етиологична класификация  на болката при болен с рак

Болка предизвикана от тумора и неговата прогресия – около 70% от всички болки (ракова болка):

  • Инфилтрация на околните тъкани и органи, чувствителни на болка (ноцицептивна, соматична) – най-често се дължи на прорастване на тумора към мускулната фасция и/или към периоста на костта. Много често състоянието допълнително бива усложнявано от локално насложената инфекция. Болката е добре локализирана, силна, пулсираща. Колкото източника на болката е по-повърхностно разположен, толкова болката е по-добре локализирана;
  • Запушване или раздуване на кух орган или разтягане на капсула на орган (ноцицептивна, висцерална)– болка при чернодробни метастази, инфилтрация на пикочен мехур или болка при чревна непроходимост. Болката е тъпа, дълбока, лошо локализирана, често с характерна ирадиация  към определени зони. Нерядко болката се съпровожда и от изразена вегетативна симптоматика – изпотяване, тахикардия, гадене и др;
  • Притискане на нервни окончания, нерви, нервни сплетения и структури на централната нервна система (гръбначен и главен мозък) (невропатична) – при ангажиране на периферен нерв характерната за състоянието невропатична болка се съпровожда от сетивни промени в зоната инервирана от нерва, а при ангажиране на нервно сплетение, освен промяна на сетивността има и промяна на моторната функция в засегнатата зона. Болката бива описвана като стрелкаща, тръпнеща или пареща, като електрически ток или мравучкане, най-често в зони с променена сетивност;
  • Разрушаване на тъканите от патологичния процес – типичен пример е болката при патологична фрактура, при която се наблюдават  разрушаване на костта, инфилтриране на околните тъкани  и компресия на нерви при засягане на гръбначния стълб [10];

 Болка, свързана с лечението на онкологичното заболяване (болка при болен с рак) – около 20% от всички видове болка:

  • Болка след проведено оперативно лечение
    • Болка след мастектомия, торакотомия или  след шийна дисекция;
    • Фантомна болка след ампутация напр. след мастектомия;
  • Болка след химиотерапия.
    • Мукозити – възпаление на лигавиците на устата и на гастроинтестиналния тракт след проведен курс са химиотерапия;
    • Флебити и некроза на тъканите след неволно екстравазално прилагане на цитостатика;
    • Миалгия и артралгия след рязко спиране на кортикостероидните препарати;
    • Полиневропатия предизвикана от цитостатичното лечение (при лечение с платина);
  • Болка след лъчетерапия.
    • Пост радиационни невропатии и плексопатии и миелопатии (10);

Болка , която няма връзка с онкологичното заболяване и неговото лечение (болка при болен с рак)

  • Честота под 10% – най-често това е болка в резултат на друго съпътстващо заболяване като:
    • Артрити и артропатии;
    • Исхемична болест на сърцето;
    • Периферни съдови заболявания и др. (11);

Съвременни представи за болката при рак

Според съвременните представи раковата болка представлява строго субективно, многостранно преживяване с ясно изразени сетивни, физиологични, емоционално-афективни, когнитивни, поведенчески и социално културни компоненти, които тясно си взаимодействат и взаимно се модифицират (3,12). Значението на всяка отделна компонента се променя в зависимост от времето, мястото, личността и ситуацията. Крайният резултат от тези взаимодействащи си компоненти представлява начина, по който болния изживява своята болка и определя индивидуалния   опит на пациента, свързан с изпитваната Болка (13).

Многостранният характер на раковата болка се изучава като се изследват отделните ѝ компоненти.

  • Сетивната (ноцицептивната) компонента на болката се оценява с измерването на силата (интензивността) на болката, нейната локализация и качество;
  • Емоционално-ефективната компонента се определя като се отчитат наличието на съпътстващи и повлияни от болката състояния като тревожност и депресия;
  • Когнитивната компонента на болката показва значението, което болката има за пациента, неговото отношение към нея и е отражение на неговите знания, вярвания и нагласи към опитите за контрол и  лечение на болката, както и стратегиите, които самият болен прилага, за да се справи с нея;
  • Поведенческата компонента на раковата болка определя поведението на пациента, когато изпитва болка и отразява склонността му да се придържа към назначеното аналгетично лечение, а също и с използваните поведенчески стратегии за справяне с нея;
  • Оценяването на качеството на живот е начин да се даде крайна оценка за това какво означава да живееш с болка;

 Библиография

  1. Cherny NI, Baselga J, de Conno F, Radbruch L. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: A report from the ESMO/EAPC opioid policy initiative. Ann Oncol [Internet]. 2010 Mar [cited 2015 May 22];21(3):615–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20176694
  2. Cherny N. How well are we doing in treating cancer pain in Europe: key findings of the European Pain in Cancer report. Vol. 19, European Journal of Hospital Pharmacy: Science and Practice. 2012. p. 31–3.
  3. Manohar Sharma, Sanjeeva Gupta, Michael Bennett, Karen Simpson. Practical Management of Complex Cancer Pain – Google Books [Internet]. Oxford University Press. 2014 [cited 2021 Feb 20].
  4. Loeser JD. Bonica’s management of pain. 3 ed. Loeser J, Bonica J, editors. Philadelphia: Lippincott; 1993. Ch.1 History of pain concepts and Therapies.
  5. Payne R. Cancer pain. Anatomy, physiology, and pharmacology. Cancer [Internet]. 1989 Jun 1 [cited 2015 Jun 7];63(11):2266–74.
  6. McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC. WALL AND MELZACK’S TEXTBOOK OF PAIN. th ed. Stephen M, editor. New York, NY: Elsevier; 2010.
  7. Lema MJ, Foley KM, Hausheer FH. Types and epidemiology of cancer-related neuropathic pain: the intersection of cancer pain and neuropathic pain. Oncologist [Internet]. 2010 Jan [cited 2014 Dec 1];15 Suppl 2:3–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20489190
  8. Middlemiss T, Laird BJ a, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol (R Coll Radiol) [Internet]. 2011 Aug [cited 2014 Dec 20];23(6):387–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21683564
  9. Twycross R. Cancer pain classification. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:141–5.
  10. Йорданов Н. Диагноза, лечение и контрол на болката при палиативни пациенти. In: Деспотова-Толева Л, editor. Актуални аспекти на общата медицинска практика том ІІІ. Актуални а. Пловдив: Лакс бук; 2015. p. 620–48.
  11. Woodruff R. Cancer pain. European e. Melbourne: Asperula Pty Ltd; 1999. 7–9 p.
  12. Raja S. Anatomy and physiology of somatosensory and pain processing. In: Benzon H, Raja S, Fishman S, Liu S, Cohen S, editors. Essentials of pain medicine. Philadelphia: Elsevier/ Saunders; 2011. p. 1–7.
  13. Ahles TA, Blanchard EB, Ruckdeschel JC. The multidimensional nature of cancer-related pain. Pain. 1983;17(3):277–88.
Остави коментар