Що е болка и кои са факторите, които я усилват? Част първа

In order to treat something, we first must learn to recognize it.[1]

Sir William Osler

“Those who do not feel pain seldom think that it is felt[2].”

Samuel Johnson

Що е болка и кои са факторите, които я усилват?

Част първа

Днес фокусът на блога ни ще бъде върху „болката“, която, оказва се, е обект е редица изследвания, тъй като има важно значение в живота ни в няколко различни аспекта. Благодарение на доц. д-р Николай Йорданов (консултант анестезиология и реанимация, лечение на болката и палиативни грижи в Блокс Хоспис) ще научим повече за това какво е болка, каква е нейната роля и колко „струва“ тя в различните части на света.

 

 

 

Защо болка?

През последните десетилетия сме свидетели на неимоверното развитие на медицинската наука и технологии, които доведоха не само до значително нарастване на продължителността на живот на хората, но и предизвикаха коренни промени в характера на заболеваемостта в света. Понастоящем хората живеят по-дълго, често с повече от едно хронично заболяване и както пише Картрайт: „(…) този по-дълъг живот е съпроводен от изпитването на повече и по-продължителни, но винаги неприятни усещания“(1).

Редица автори, изучавайки  най-честите симптоми, които изпитват пациентите с хронични заболявания, установяват, че болката е един от най-често срещаните. Тя е водещо оплакване при почти 96% от болните с рак; при повече от 80% от болните от СПИН (943 болни) и  при над 75% от болните със заболявания на сърдечносъдовата система. Болката като симптом се открива и при повече от 2/3 от пациентите с белодробни и бъбречни заболявания (2).

И така – Ще е то „болка“?

Болката като независимо усещане, емоция или преживяване, от векове та чак до наши дни, е обект на изучаване и спорове от учени, изследователи, философи и духовници. През 70-те години на ХХв експертният съвет към IASP[3] формулира следното определение според което: „Болка е неприятно индивидуално, сетивно и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите или (състояние) описвано в условията на такова увреждане “[120].От така изложеното определение следва, че:

  • Болката е винаги неприятна и може да бъде главна причина за поява и/или нарастване на изпитваното от пациента страдание;
  • Болката е винаги индивидуална и строго субективна, ето защо единствено и само болният може да определи изпитва ли болка и колко силна е тя;
  • Освен сетивна, болката има значителна и незаобиколима емоционална компонента, която, ако бъде пренебрегната, може да бъде причина за нейния лош контрол;
  • И още нещо, което е особено важно – пациентът може да изпитва болка дори и при липса на обективни критерии, доказващи увреждане на тъканите;

Ето защо R. Woodruff в своята монография „Cancer pain“ пише: „Болка е, когато пациентът каже „Боли ме!“(3).

Роля и значение на болката

Болката е най-универсалният симптом изпитван от човека през целия му живот – от раждането до смъртта. Тя е фииологичен феномен от съществено значение за организма. Нейната най-важната роля е да обучи организма за потенциално опасните вредни въздействия на околната среда. Чрез болката организмът се научава да избягва увреждащите фактори от средата и запазва своята цялост. Неслучайно Аристотел твърди, че „чрез болката се учим!“, а Клод-Бернар пише: „Способността да се възприема едно дразнение като болка, е от изключително значение за живота на всеки“[4].

Икономическата цена на болката

Влиянието на болката върху икономиката на страните е огромно. В САЩ пресмятат, че болката през 2010г е струвала на американското общество 635 милиарда долара, което е много повече от разходите направени за всички социално значими заболявания като рак, диабет и сърдечносъдови заболявания.(4) В Китай честотата на болката сред населението на възраст над 45г варира през годините между 28.6% и 37.2% , като разходите за лечението й са нараснали от 129.9 US$ през 2010г на 570.2 US$ през 2015 на пациент (5). В ЕС разходите (директни и индиректни като например намалена производителност) вследствие на хронична болка варират между 1.5% и 3% от брутния вътрешен продукт отделните страни (6). Така например разходите за един болен с хронична болка в Ирландия възлизат на  €5,665 на година, което прави общи разходи от €5.34 милиарда за година или 2.86%  от БВП на страната, като разходите направени за болните с хронична болка и клинично развита депресия надвишават двойно разходите на пациентите без депресия (7).

В паневропейското изследване “Pain in Europe“ международен колектив интервюира 46 394 лица над 18 години и установява, че 19% от анкетираните европейци са изпитвали умерена и силна , т.е. по-голяма от NRS10 ≥5[5] по интензивност болка, повече от 6 месеца през последната година. Повече от половината (59%) от интервюираните болни са живели с тази болка продължително време (от 2 до 15 години) и не е случайно, че при 21%  участниците в изследването е диагностицирана депресия. Поради болката 19% от анкетираните са изгубили работата си, а 13% е трябвало да променят работното си място. Поради изпитвана болка 60% от изследваните лица, през последните 6 месеца, е трябвало от 2 до 9 пъти да търсят помощ от лекар. Въпреки това едва 2% от анкетираните са посетили специалист в лечението на болката, а повече от 1/3 от анкетираните към момента на провеждане на интервюто не получават никакво лечение за изпитваната болка. Авторите установяват още, че при около 40% от интервюираните, чиято болка е била изобщо лекувана, лечението  е било неадекватно.(8)

КЛИНИЧНА БОЛКА

Както вече бе споменато болката е психосоматичен феномен, който съпътства човек от раждането до смъртта. Тя има обучителна, адаптираща и протективна функции, но, когато е лошо контролирана, тя е симптомът, който в най-голяма степен влошава качеството на живот на болните (9)

За да бъде осъзнато определено въздействие от факторите на околната среда като болка, информацията трябва да достигне до централната нервна система, където към чисто физическото усещане се добавя и значителна психо-емоционална компонента, в значителна степен повлияна от знанията и миналия опит на индивида. Ето защо възприемането на дадено дразнение като болка може да бъде модифицирано от много и различни фактори, които оказват своето въздействие както самостоятелно, така и в комбинация. Най-честите фактори, които могат да модифицират възприемането на болката са:

  • Интензивността и характера на самата болка.
  • Знания, предишен опит и интерпретация на изпитваната болка.
  • Наличието на съпътстващи соматични симптоми и оплаквания.
  • Психологически проблеми, като тревожност и депресия.
  • Нерешени социални и финансови проблеми, наличие или липсата на подкрепа.
  • Етнически и културни фактори и различия.
  • Религиозни вярвания, духовни предразсъдъци и страхове.

Отделните фактори могат да окажат както положителен ефект върху болката  – т.е. да я намалят, така и негативен ефект –т.е. да я усилят (10)

Клинична болка. Това е  болката, с която болният идва при екипа, заради която търси помощ и която трябва да бъде лекувана и представлява физическата болка, модифицирана от изброените по-горе фактори.

Физическа болка (ноцицепция). Интензивността на изпитваната от пациента болка е най-важния фактор, влияещ върху клиничната болка. Силната, неконтролирана болка, която ограничава активността на болния и влошава качеството му на живот значително усилва клиничната болка.

Съпътстващи соматични симптоми. Болните, които страдат от лошо контролирани соматични симптоми, като диспнея, безсъние , констипация и други, съобщават за по-високо ниво на болка в сравнение с тези,  които нямат подобни оплаквания. Ето защо, добрият контрол на съпътстващите оплаквания е условие, без което адекватния контрол на болката е невъзможен(11).

Психо-емоционални проблеми. Това са най-честите фактори, които повлияват възприемането на болката и модулират нейната интензивност. Неразпознаването и ненавременното им лечение води до нарастване на общото страдание на болния и често са в основата на лошия контрол на болката. Своевременното им лечение може значително да подобри ефективността на провежданото аналгетично лечение (12).

Социално-икономически проблеми оказващи влияние върху клиничната болка. Често хроничното заболяване и неконтролираната болка оказват разрушителен ефект върху социалния живот на пациента и предизвикват значителен психически и физически дистрес. В много случаи нерешените социални проблеми оказват пряко влияние върху болката, като водят до значително повишаване на нивото на клиничната болка (13).

Етнически  и културни фактори. Различните етнически и културни общности имат към различно отношение към страданието, болестта и болката, към които трябва да се подхожда с внимание и респект, като се вземат под внимание възможните езикови бариери, които възникват при общуването с пациенти от други етнически групи (14).

Духовни проблеми. Всеки човек, притежава собствена, уникална духовност. С прогресията на хроничното заболяване духовните проблеми стават все по-важни за болния и все по-трудни за разрешаване. Пренебрегването на духовния фактор и влиянието му върху възприемането на болката, често са причина за лошия ѝ контрол (15).

 БОЛКА И СТРАДАНИЕ

Неконтролираната болка е съществен компонент на общото страдание изпитвано от болните в хода на едно хронично и потенциално нелечимо заболяване, каквито са рака, диабета или ревматоидния артрит. Освен от болката изпитваното от пациента страдание се влияе и от различни фактори – соматични, психически, духовни, социални, културни етнически. Връзките помежду им са комплексни, което усложнява отчитането на влиянието им (16).Така нерешен социален проблем може да се яви като фактор, който провокира появата на болка и обратно – една неадекватно лекувана болка може да направи невъзможен за решаване съществуващ социален проблем, което е показано схематично на фиг. 1 (по R. Woodruff) .

Неконтролираното страдание само по себе си може да бъде източник на болка!

Соматизация на болката. Това е болка, възникнала в резултат на неконтролирано психическо или духовно страдание, без обективно доказана соматична причина, която  се влошава, когато болният е сам и се облекчава при отвличане на вниманието (дистракция) на пациента и при която ескалирането на дозата на опиоидните аналгетици не води до съществено да облекчаване на болката. Често в медицинската история на тези болни има данни за упражнено върху тях сексуално, физическо или психическо насилие и анамнеза за лош, семеен опит с терминално заболяване (18).

 

Фиг.1.Страдание и болка; клинична болка  (17)

Фиг. 2 Сложната структура на болката

Статията е подготвена от доц. д-р Николай Йорданов (консултант анестезиология и реанимация, лечение на болката и палиативни грижи в Блокс Хоспис

Библиография

  1. Cartwright A. Changes in life and care in the year before death 1969-1987. J Public Heal Med. 1991;13(2):81–7.
  2. Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A Comparison of Symptom Prevalence in Far Advanced Cancer, AIDS, Heart Disease, Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Renal Disease. J Pain Symptom Manag. 2006;31(1):58–69.
  3. Woodruff R. Cancer pain. European e. Melbourne: Asperula Pty Ltd; 1999. 7–9 p.
  4. Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. J Pain [Internet]. 2012 Aug 8 [cited 2014 Dec 2];13(8):715–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22607834
  5. Qiu Y, Li H, Yang Z, Liu Q, Wang K, Li R, et al. The prevalence and economic burden of pain on middle-aged and elderly Chinese people: Results from the China health and retirement longitudinal study. BMC Health Serv Res [Internet]. 2020 Jul 1 [cited 2021 Feb 13];20(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32611450/
  6. Barham L. Economic Burden of Chronic Pain Across Europe. J Pain Palliat Care Pharmacother [Internet]. 2012 Mar 7 [cited 2015 Jun 7];26(1):70–2. Available from: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/15360288.2011.650364
  7. Raftery MN, Ryan P, Normand C, Murphy AW, De La Harpe D, McGuire BE. The economic cost of chronic noncancer pain in Ireland: Results from the PRIME study, part 2. J Pain. 2012;13(2):139–45.
  8. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain [Internet]. 2006 May [cited 2014 Jul 9];10(4):287–333. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16095934
  9. BOTTOMLEY A. The Cancer Patient and Quality of Life. Oncologist. 2002;7:120–5.
  10. Cleeland CS. Psychological Aspects Of Pain Due to Cancer. Curr Manag Pain. 1989;3:33–48.
  11. Novy D, Berry MP, Palmer JL, Mensing C, Willey J, Bruera E. Somatic symptoms in patients with chronic non-cancer-related and cancer-related pain. J Pain Symptom Manag. 2005;29(6):603–12.
  12. Fleurmond J, Sharpe I. Is it all in the head? The psychological effects of chronic pain and the effectiveness of modern therapies. Ethn Dis. 2005;15(3 Suppl 4):S4-47–8.
  13. Pandey M, Thomas BC, Ramdas K, Nandamohan V. Factors influencing distress in Indian cancer patients. Psychooncology. 2006;15(6):547–50.
  14. Foley KL, Farmer DF, Petronis VM, Smith RG, McGraw S, Smith K, et al. A qualitative exploration of the cancer experience among long-term survivors: comparisons by cancer type, ethnicity, gender, and age. Psychooncology. 2005;
  15. Ferrell B, Levy MH, Paice J. Managing pain from advanced cancer in the palliative care setting. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(4):575–81.
  16. Duffy ME. A theoretical and empirical review of the concept of suffering. NLN Publ. 1992;(15–2461):291–303.
  17. Йорданов Н. Диагноза, лечение и контрол на болката при палиативни пациенти. Актуални а. Деспотова-Толева Л, editor. Пловдив: Лакс бук; 2015. 620–648 p.
  18. Subrata Banerjee LB, Heather Jewers AJP, Simpson. J. Pain in Adults – Best Practice Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain In Adults. Province o. Nova Scotia ; Canada: Crown copyright; 2005.

[1] „За да лекуваме каквото  и да е, ние първо трябва да се научим да го разпознаваме“ – сър Уилиям Ослер

[2] „Тези, които не изпитват болка, рядко се замислят, че тя съществува“ – Самюел Джонсън

[3] IASP – International Association for the Study of Pain – Международна Асоциация за Изучаването на Болката

[4] Клод Бернар (1813-1878) френски физиолог във „Physiologie générale“ (1872)

[5] NRS10– Цифрова рейтингова скала за оценка интензивността (силата) на болката от 1 -10, при която „1 = пълна липса на болка“, а „10 = най-силната болка, която болният може да си представи“.

Leave a reply