Раните от залежаване – превенция и лечение

Част 2

Миналата седмица ви обещахме, че ще продължим темата за декубиталните рани или така наречените рани от залежаване. След като през погледа и опита на доц. д-р Йорданов, консултант анестезиология и реанимация, лечение на болката и палиативни грижи в Блокс Хоспис, ви разказахме за четирите стадия, през които минават раните в своето развитие, днес ще поговорим малко повече за оценката и лечението на тази рани. Вече знаете, че декубиталните рани не са просто временни раздразнения или протривания, а могат да се превърнат в сериозен и болезнен дискомфорт за хората, приковани на легло. Затова е важно първо да се извърши оценка за вероятността на тяхното заздравяване, тъй като изключително много зависи от състоянието на болния до каква степен могат да бъдат третирани те.  В детайли разказва доцент д-р Йорданов.

Оценка и лечение

Първата стъпка при взимането на решение затова как да бъдат третирани раните от залежаване, е извършването на оценка за вероятността за тяхното оздравяване.

  • Оздравяване на раните от залежаване може да се очаква тогава, когато са налице следните фактори – пациентът има относително добра прогноза (очаквана преживяемост на болния се измерва в месеци и години), налице са възможности за осигуряване и поддържане на адекватен хранителен режим и нутритивен статус на пациента, както и че има възможности за възстановяване на перфузията на тъканите в рисковите или засегнатите зони;
  • Ако пациентът е с неблагоприятна прогноза за преживяемост, измерваща се в дни и седмици; и/или има лош нутритивен статус – страда от изразена анорексия / кахексия; и/или раната няма и не може да има адекватна перфузия, тогава само контролът на симптомите е от водещо значение. В тези случаи провежданите агресивни лечения могат да бъдат много натоварващи и да предизвикат повече страдания на пациента, отколкото биха били потенциалните ползи от тях;

Дебридман – отстраняване на мъртвите тъкани по хирургичен път

Трябва винаги да се извършва под закрилата на адекватна аналгезия! Некротичната тъкан трябва да бъде отстранена за да се гарантира зарастването на язвата. Хирургичното ѝ отстраняване е най-бързият и ефективен метод, когато има запазена здрава, околна тъкан.

Забележка:

  • Ако пациентът е терминален (очаква скорошно настъпване на смъртта) и/или раната никога няма да заздравее, тогава се препоръчва да не се извършват опити за хирургически дебридман (съотношение полза/страдание от провежданата манипулация);

Консервативно лечение

Налични са  медикаменти, съдържащи ензими, които отстраняват некротичните тъкани, които се нанасят под оклузивни превръзки или са вградени в самата превръзка. При смяната на превръзката, разградените под въздействието на ензимите  материи, се отстраняват механично чрез промиване на раната с физиологичен разтвор.

Почистване на раните

Почистването на  раните, които имат относително благоприятна прогноза и се очаква да оздравеят се извършва само с нецитотоксични течности (например физиологичен разтвор). Цитотоксичните течности (например йод-Повидон) убиват гранулационната тъкан и забавят регенерацията и възстановяването на раната.

Клинична препоръка:  Не промивайте  рана, която искате да оздравее с течност, която не бихте капнали в окото си.

Превръзки

Живата тъкан се нуждае от влага за транспортиране на кислород и хранителни вещества.

Влажната ранева среда насърчава миграцията на фибробласти и епителни клетки. В серозния раневи ексудат е установено наличието на растежни фактори, които ускоряват заздравяването на раните. За разлика от споменатото, сухата ранева среда е благоприятна за развитието на некроза и образуването на ескари (натрупване на суха мъртва тъкан в раната, най-често при рани от залежаване).

На пазара в момента се предлагат различни видове превръзки, различаващи се както по времето, което могат да останат върху раната така и от целите, които се преследват – да се добави или отстрани течност , така че да се поддържа идеалната влажна среда, благоприятстваща лечението на декубиталните рани. Сухата декубитална рана трябва да получи достатъчно влага, най-често чрез прилагането на хипотоничен гел (отделя вода), докато при мокрещи рани (рани отделящи ексудат) се прилагат хипертоничен гел или пяна, които абсорбират вода и отстраняват излишната влага от раната.

При съвременното лечение на раните се използват различни видове превръзки в зависимост от характеристиката на раната и физическото състояние на болния.

  • Полупропускливите превръзки са от прозрачен полиуретан, който позволява преминаване на водни пари, кислород и обмен на газове и служи като преграда за навлизащи бактерии. Предимството на тоз вид превръзки е, че те са еластични и гъвкави и прилепват без значение от формата на подлежащата тъкан. От друга страна със своята прозрачност осигуряват видимост на раната отдолу;
  • Полупропускливите превръзки от пяна имат хидрофобен външен слой и хидрофилен вътрешен слой. Предимството им е, че абсорбират отделените от раната секрети, като същевременно ѝ позволяват да диша и я предпазват от външно инфектиране. Този тип превръзки са подходящи са за лечение на секретиращи рани от залежаване и варикозни язви на долните крайници. Този вид превръзки налагат честа смяна и не са подходящи за сухи рани и белези;
  • Превръзки от хидрогелове – това са неразтворими хидрофилни материали, получени от синтетични полимери, които абсорбират значително количество вода. Именно високото водно съдържание на хидрогеловете (70-90%) спомага за протичане на оздравителните процеси в точната последователност. Хидрогелът е мек и еластичен и може лесно да бъде нанесен и отстранен от вече зарасналата рана без никакви усложнения. Освен това хидрогеловете имат охлаждащо действие и се понасят особено добре върху инфектирани области. Хидрогеловете се използват върху сухи хронични рани, некротични рани, язви от залежаване, рани от изгаряне и пр. Хидрогеловете са гъвкави, могат да се приложат на всякаква форма на тялото, но имат слаба механична якост;
  • Хидроколоидните превръзки са сред най-широко използваните. Състоят се от вътрешен колоиден слой и външен водонепропусклив слой. Те са съставени от комбинация от гелообразуващи вещества и еластични фибри , които позволяват на раната да диша, но в същото време я предпазват от външно замърсяване и инфекция. Използват се при леко до умерено секретиращи рани. Подходящи са увредени болни и за деца поради липсата на болка при отстраняване. Често се използват като вторични превръзки;
    • Забележка: не се препоръчва използването на оклузивна превръзка, ако съществува значителен риск от инфекция;
  • Биоактивните превръзки за рани се произвеждат от материали, които играят важна роля във фазите на заздравяване. Те са биосъвместими, биоразградими и нетоксични. Произвеждат се от естествени тъкани или синтетично модифицирани колаген, еластин, хиалуронова киселина, хитозан или алгинат и се използват както самостоятелно така в комбинация, в зависимост от естеството и вида на раната. Понякога биоактивните превръзки са обогатени с растежни фактори и антимикробни средства за оптимизиране на процесите на зарастване на раната;
    • Алгинати: абсорбират течност и са подходящи за превръзка на мокрещи рани, предотвратяват мацерацията на околната кожа от излишната течност, имат кръвоспиращ ефект и могат да намалят риска от инфекция;
  • Памучна марля: използва се за покриване на първичната превръзка. Рядко е подходяща за самостоятелна превръзка при авансирала декубитална язва на кожата;

Изборът на превръзки се определя от специалистите, които провеждат лечението на раните, като видът им се изменя в зависимост от промените на раната и динамиката на външните и вътрешни фактори.

Антимикробни средства

Заздравяването на раните от залежаване се забавя, ако има насложена бактериална инфекция. Еритема (зачервяване), наличието на гноен ексудат и треска (фебрилитет, повишена температура) са признаци на наличието на инфекция. Почистването на раната и прилагането на локални антибиотици може да бъде достатъчно за овладяването на повърхностна инфекция с минимално засягане на околните здрави тъкани. Показни за лечение със системни антибиотици са дълбоките или ангажиращите околната тъкан инфекции, клиничната картина на развиващ се сепсис (понижено кръвно налягане, силно сърцебиене, повишена температура, затруднено и учестено дишане, силна обща отпадналост, която в някои случаи води и до дезориентация) или ако заздравяването на раната от залежаване се забавя.

Профилактика на раните от залежаване

Профилактиката е много по-лесна за осъществяване, отколкото лечението на вече развилите се рани от залежаване. Декубитални рани не се наблюдават у здрави лица, които контролират мускулите си и реагират своевременно на потенциалните увреждания, причинени от натиска. Появата на последните, при хора с намалена подвижност, може да се ограничи и развитието им профилактира, чрез прилагане на определени правила:

  1. Внимание към детайла:

Постоянното наблюдение на кожата на хора с повишен риск от създаване на декубитални язви от залежаване.

  1. Премахване на рисковите фактори:
    • Редовно променяне на позицията на тялото на болния – обичайно на всеки 2-3 часа (при показания може и по-често);
    • Ограничаване натиска върху кожата – при появили се декубитални промени да се избягва седенето или лежането върху променените части на тялото;
    • Поставяне на възглавница между краката на болния, когато е поставен в странично положение;
    • Да се премахнат найлоновите и/или гумени подложки и мушами – запарват, прегъват се и притискат кожата, като не позволяват да достига въздух до нея;
    • Редовна смяна и използване на сухо бельо и завивки, без ръбове и прегъвания.
    • Избягване на случайните наранявания нарушаващи целостта на кожата като одрасквания – късо подрязване и изпиляване ноктите на болния, за да не се самонарани;
    • Използване специализирани помощни средства срещу появата на рани от залежаване, като:
      • Антидекубитален дюшек, с променливо налягане;
      • Антидекубитални възглавници и кръгове;
      • Специални чаршафи и калъфи за матраци ;
      • Рогозки, шалтета и друго специализирано оборудване, улесняващо преместването и репозиционирането на болния;
    • Окуражаване болният да се движи в рамките на неговите възможности и да извършва възможно най-много дейности, като постепенно се увеличава обема на дейностите, които да извършва самостоятелно;
    • Внимателно и стриктно поддържане хигиената и здравината на кожата на болния
      • Внимателно почистване на кожата, с прилагане на специализирани средства за грижи (почистващи и хидратиращи кремове и масла), като следва да се избягва едновременното използване на пудри и омазняващи средства, като например зехтин или мазни кремове;
      • Специално внимание се обръща на интимната хигиена на болния – почистване с нежни средства и защита от влага, най-често с честа смяна на абсорбиращите средства;
    • Проверяване състоянието на кожата всеки ден и своевременна реакция при промяна.
    • Стимулиране кожата чрез масаж с помощта на тонизиращ гел и избягване употребата на спирт, който може прекалено да подсуши кожата;
    • Осигуряване на подходяща диета на пациента, обект на оказваните грижи. Ежедневната диета, ако няма конкретни противопоказания, трябва да осигури на организма всички необходими хранителни вещества, витамини и микроелементи, като включва: зърнени храни, млечни продукти, месо, риба, сирена, бобови растения, зеленчуци, плодове и мазнини. При развили се декубитални промени трябва да се прилага диета, богата на протеини.

Библиография

  1. Malignant Wounds – Palliative Care Network of Wisconsin [Internet]. [cited 2021 Sep 29]. Available from: https://www.mypcnow.org/fast-fact/malignant-wounds/
  1. Walker P. The pathophysiology and management of pressure ulcers. In:Topics in Palliative     Care, Volume 3. Portenoy RK, Bruera E, eds. New York, NY: Oxford University Press; 1998: pp

253-270.

  1. Walker P. Update on pressure ulcers. Principles & Practice of Supportive Oncology Updates.

2000; 3(6):1-11.

  1. Chrisman CA. Care of chronic wounds in palliative care and end of life. Int Wound Journal 2010;

7: 214-35.

 

 

Остави коментар